Charm el-Cheikh : le rapport préliminaire à la loupe

La société moderne est ainsi faite que la manipulation des idées est aisée. Le rapport " factuel " concernant l’accident de l’appareil de Flash Airlines du 3 janvier dernier n’échappe pas à cette règle.

Sous la pression constante des familles et des proches des victimes, la fière Égypte est contrainte de publier un rapport intermédiaire sur l’avancement des constatations effectuées à ce jour, conformément aux dispositions du chapitre 7 de l’annexe 13 de l’OACI (voir nos archives).

Monsieur Qelada, qui est le responsable de cette enquête, aurait pu se contenter de 5 ou 6 pages d’un résumé factuel, et dire quelques mots de ce que sa commission a constaté, sans autre forme de commentaire.

La stratégie choisie fut différente : un pavé de 431 pages – dont plus de 95,83 % sans intérêt – destiné à noyer l’essentiel de l’information dans une masse documentaire qu’aucun journaliste n’aura le temps de décortiquer.

Bien entendu, pas un mot sur l’information essentielle qui est bien dissimulée dans l’épais volume.

Ensuite, il suffit d’insuffler la "bonne parole" aux agences de presse, avec en tête de file l’AFP, qui prend un malin plaisir à s’en tenir au dogme diffusé par le ministère des Transports. Et des 431 pages, la planète entière ne retiendra que ce qui suit :

"Pour une raison inconnue, l’avion s’est incliné fortement à droite. L’équipage a tout fait pour récupérer la situation, mais, toujours pour une raison inconnue, il n’a pas réussi".

Honte à ceux qui colportent ainsi la bonne parole officielle sans chercher à gratter un peu plus le vernis d’une version trop facile à imprimer !

Heureusement, pas plus que nous, Le Figaro, France-Info et TF1 notamment ne semblent disposés à "avaler" cette soupe officielle servie sur un plateau, et prête à être consommée.

Autant le dire tout de suite, le rapport remis le 11 novembre contient probablement une grande partie des causes de l’accident de Charm el-Cheikh. Il suffit de prendre le temps de bien regarder et d'étudier le dossier fourni. On pourrait même dire qu’à sa lecture, il serait étonnant que les causes de l’accident ne soient pas celles que nous allons décrire ci-après.

Bien entendu, nous n’avons aucune prétention d’expertise ni celle de détenir la Vérité. Nous ne sommes que de simples techniciens qui savent comment sont faits et comment volent les avions. Nous ne sommes pas des procureurs ; notre technicité nous confère la capacité de comprendre ce qui figure dans ces 431 pages et surtout de lire entre les lignes, tout en sachant parfaitement qui a supervisé la rédaction de ce document, et dans quel but.

Rien de plus, mais rien de moins.

Nous l’annoncions le 4 novembre dernier, mais personne ne l’a relevé : selon le DFDR (Digital Flight Data Recorder, l’enregistreur de paramètres qui constitue l’une des "boites noires"), un des 5 becs de l’aile gauche (le n°1, c’est-à-dire l’extérieur) est resté sorti.

Nous reprécisons, au risque de nous répéter, qu'il s'agit là d'un enregistrement figurant au niveau du DFDR. Cela ne constitue pas une indication sur sa situation réelle, cela signifie juste que le DFDR l’a enregistré comme étant sorti.

Comme nous l’expliquions, la dissymétrie générée par la différence de portance des deux ailes donne effectivement une tendance à inclinaison à droite. Cette dissymétrie de portance, si elle est facilement contrôlable à faible ou moyenne vitesse, devient un peu plus difficile à contrôler au fur et à mesure que la vitesse de l’avion augmente.

Dans un pareil cas, une simple réduction de vitesse et la sortie des traînées en configuration approche, et du train d'atterrissage, en vue d'un retour au point de départ (QRF), est à priori suffisant pour stabiliser l'avion et atterrir en toute sécurité. C'est d'ailleurs ce que prévoit la procédure.

L’information importante se trouve sur la version Internet du rapport, celle qui est disponible en téléchargement : il faut se rendre à la page 192.

La transcription du DFDR concernant le train, les volets et les becs, commence à 2h34:50 GMT. En agrandissant les colonnes, on peut voir clairement que tous les becs sont rentrés, sauf le n°1 qui est en position " MIDEXT " (mid extended = à moitié sorti ; il s'agit de la position normale pour le décollage).

Après la mise en route de l’avion, l’équipage place les volets en position décollage, et on voit bien page 193 à 2h37:34 GMT que tous les volets et les becs sortent.

Page 195, à 2h43:27 GMT, alors que le DFDR enregistre une altitude de 2.000 pieds environ, les becs et volets commencent leur transition vers la position rentrée, qu’ils atteindront vers 2h43:33 soit six secondes plus tard.

Tous, sauf le bec n°1, qui reste " MIDEXT " jusqu’au crash (voir page 196).

Durant la phase pendant laquelle seul le bec n°1 est sorti, c’est-à-dire au sol, puis en vol après la rentrée des volets, l’affichage sur le panneau supérieur (juste au-dessus de la tête du commandant de bord) devait avoir cette configuration (sous réserve qu’aucune autre panne de capteurs ou de signalisation se soit ajoutée ou qu'un circuit ait été désactivé) :

Sur cette image, qui reproduit l’indicateur de position des dispositifs de bord d’attaque du B737-300 (Leading Edge Devices), le bouton " test " est vers le nez de l’appareil. Chaque voyant lumineux correspond à un bec, et à une position de celui-ci. Il faut imaginer une aile vue de dessous, puisque ce panneau est placé au-dessus du siège du commandant.

Si l’on en croit le DFDR, ce panneau, était comme indiqué ci-dessus : un voyant vert allumé sur l’aile gauche, correspondant à la position " Mid Extended " du " slat " (bec) n°1.

On aura les plus grandes difficultés à évacuer la probabilité d’un tel scénario, même en certifiant que le DFDR a enregistré de fausses informations : rien n’empêche de considérer, en l’état actuel de nos connaissances, qu’un bec réellement sorti sur l’aile gauche aurait produit les mêmes effets. L’argument est implacable, puisque l’avion s’est justement écrasé. Bien entendu, une « fausse panne » de bec aurait conduit à un vol normal.

En acceptant l’hypothèse selon laquelle ce bec resté sorti, tel que cela semble enregistré par le DFDR, le reste s’enchaîne assez facilement : le pilote automatique ne peut s’enclencher du fait d’efforts importants sur les gouvernes, et ne s’enclenchera jamais tant que ces efforts seront présents.

Le seul "scénario de sortie" du pilote en fonction fut la mise en œuvre de ce pilote automatique (Auto Pilot), demandée sans cesse.

Pour quelle raison le BEA égyptien n’a pas mentionné quelque doute que ce soit à propos de ce bec, que le DFDR relève pourtant en position anormale durant la phase du vol précédant immédiatement l'accident, en dehors d'une rapide mention aussi vague que discrète, page 93 du rapport, qui pourrait laisser supposer que l’enregistrement de ce paramètre n’est pas fiable ?

Nous avons quelques éléments de réponse, mais nous attendrons que le ministre français des Transports et les responsables des BEA français et égyptien fassent leur show devant les familles et la presse, le 20 novembre prochain, avant d’aller plus loin dans la publication des détails dont nous disposons.

En attendant, il y a plein d’autres questions pertinentes, et un premier constat.

Au nombre des questions pertinentes, il convient de se demander les raisons pour lesquelles une loupe est nécessaire pour accéder aux données techniques des pages 192 et suivantes, tant elles sont illisibles à l’oeil nu, alors qu’elles sont essentielles.

Pour ceux qui n’ont que la version papier (les journalistes) il est impossible de trouver l’information en question. Mais les Égyptiens pourront dire, et c’est un fait, qu’ils l’ont donnée, même si elle semble occultée par les doutes émis page 93 du rapport.

Cela ouvre la voie à de grandes spéculations, qui vont de la maintenance de l’appareil (accidenté par le passé au niveau de la voilure), aux procédures de la compagnie à l’escale : ce bec est sorti avant la mise en route, c’est un fait relevé par le DFDR, sauf à penser que le capteur est réellement défaillant. Pire : même avec un capteur défaillant, rien ne permet d’affirmer que ce bec n’est pas sorti !

A quel moment apparaît cette panne?

Qui a fait le tour de l’avion (visite prévol) avant la fermeture des portes ?

Quelle est la nature de la panne évoquée entre le commandant et le mécanicien, audible sur le CVR (page 335 [120 Ko] du rapport version pdf), à 2h30:22 GMT ?

S’agissant du premier vol de la journée (2 heures GMT) et puisqu’il y a eu changement d’équipage, où est le compte-rendu technique précédent, dont une copie doit impérativement rester à l’escale ?

Où sont les documents techniques antérieurs de l'avion (compte-rendu matériel ou Maintenance Log book) et que contiennent-ils ?

Pour savoir quand la panne est apparue (tant pour le capteur que pour le bec), il serait nécessaire que Monsieur Qelada rende publique une page supplémentaire de relevés issus du DFDR, correspondant à l’arrivée de l’appareil à Charm el-Cheikh.

Au moment où l’équipage rentre les volets au cours des procédures après atterrissage, on verrait les mouvements de transition de ces volets et des becs, et on saurait immédiatement si le bec n°1 se bloque à cet instant ou s’il rentre correctement.

L’information pertinente ne se trouve pas noyée dans les 431 pages de Monsieur Qelada, mais plutôt dans les relevés correspondant à la fin du vol précédent, au moment de la rentrée des volets et des becs. En ce sens, les Égyptiens n’ont pas livré toutes les informations factuelles promises, puisque le doute s’amplifie à la lecture du rapport.

Finalement, et quelle que soit la position de ce bec, l’avion se trouve bien dans la situation de « roulis intempestif » que nous évoquions le 4 novembre dernier (voir nos archives), et qui appelle une procédure précise de l’équipage, procédure qui est définie par Boeing.

Que le capteur soit bon ou mauvais, tout s’est passé comme si la dissymétrie de portance débute à 2h43:33 GMT, quand les volets rentrent. L’avion dépasse les 90° d’inclinaison environ 20 secondes plus tard (voir page 266), après quelques mouvements sur les gouvernes qui mériteront quelques commentaires ultérieurs.

Vingt secondes pendant lesquelles l’équipage ne semble pas comprendre ce qu’il se passe, et pendant lesquelles il aurait dû appliquer "l’encadré" (memo item : procédure à restituer de mémoire) dont nous avons parlé la semaine dernière et qui concerne le roulis intempestif, qui impose de déconnecter le pilote automatique pour reprendre un contrôle manuel et positif de l’avion (qui ne pose aucun problème particulier à ces faibles vitesses) et de sa trajectoire. En effet, en qualité de techniciens, nous savons que le premier item de toute résolution de panne en vol est : "trajectoire".

Vingt secondes pendant lesquelles l’équipage fait le contraire, ne s'occupe nullement de la trajectoire et s’acharne sur le pilote automatique qui ne lui sera d’aucun secours. Cela semble quand même révéler d'éventuelles carences au niveau de la formation, même si elle a fait suite à une brillante carrière accomplie sur Mig 21, C130 ou dans les états-majors de l'armée de l'air égyptienne... La seule décision de bon sens est curieusement suggérée par l'observateur présent au poste de pilotage, pourtant non qualifié sur le type : réduire la poussée des réacteurs quand il voit la vitesse dépasser les limites...

Vingt secondes pour restituer l’ensemble des connaissances que quatre générations de pilotes ont peaufiné et érigé en règles de l’art, à force d’entraînements, de doutes, de retours d'expérience, autant de victoires sur les lois de la physique, qui imposent que 50 tonnes de métal ne volent pas seulement par la "grâce de Dieu".

Vingt secondes pour effacer le fait que l’équipage totalise une expérience en transport public et sur avion à réaction de 716 heures de vol à eux deux. Comment voulez-vous que cela puisse fonctionner, quand les plus optimistes de nos experts en matière de gestion des ressources de l'équipage (CRM), et d’appariement d’équipages, savent bien qu’il ne faut jamais constituer un équipage de deux pilotes inexpérimentés sur le type d'avion ?

Vingt secondes, 716 heures de vol "utiles" dans le cockpit d’un avion exploité par une compagnie qui se fait épingler par l’Aviation civile locale pour absence de cours, de stages, de formations, de documentation, ou pour la non application de procédures par le personnel (page 66 et suivantes [120 Ko] du rapport) avec comme seule réponse, digne d’un "label bleu" de Robien, des photocopies de circulaires et la vague promesse de l’organisation future de stages… Radoua Inch'Allah (demain si Dieu le veut) !

Vingt secondes pour donner le meilleur de soi-même, à 2 heures du matin, alors qu’on a volé dans les 90 derniers jours plus de 283 heures (soit plus de la moitié de son temps total de vol en B737 et en transport public de passagers). Quel bel emploi du temps low cost !

Vingt secondes pour mourir, et entraîner avec soi 135 passagers et 12 collègues, juste parce qu’il fallait produire moins cher à tout prix, coûte que coûte.

Finalement, en vingt secondes, et à la grâce de Dieu, cet équipage aura fait ce qu’il était techniquement capable de faire.

Car il faut admettre que la grâce de Dieu était indispensable, compte tenu des autres éléments factuels dont on dispose aujourd’hui, et qui étayent la thèse du "moins cher à tout prix" que notre ministre des Transports cautionne et souhaite nous faire avaler avec son label bleu, en cours de création suite à cet accident.

Notre ministre des Transports – qui va plaider non coupable – est celui qui a favorisé et favorise toujours, qui a autorisé et autorise encore, les affrètements par des opérateurs français de compagnies non JAA, pour le plus grand bénéfice du lobby des voyagistes, alors que nous avons mis des années pour mettre en œuvre des techniques et des filtres destinés à protéger nos passagers.

Ceci concerne également l'ensemble des intervenants, ceux qui ont permis activement ou passivement que ce genre d'accident se produise. En effet, on ne peut plus seulement incriminer ceux qui font : il faut aussi demander des comptes à ceux qui laissent faire.

Et lorsque ces "compagnies champignons" nous achètent des avions neufs, alors qu'elles ne disposent d’aucun marché intérieur pour les rentabiliser, elles ont tout naturellement besoin de nos passagers pour les remplir.

La boucle est bouclée.

Nul doute que les palabres vont pouvoir commencer, qui sur les capteurs, qui sur la maintenance, qui sur les papiers - qui seront (soyez-en certains) parfaitement en ordre, puisqu’on a eu 11 mois pour s’assurer de leur conformité.

La "cause probable" de cet accident sera comme annoncé par Monsieur Qelada, à 50 % à cause de l’avion, et à 50 % à cause de l'équipage qui n'a pas eu la possibilité de faire face.

La "cause certaine" de cet accident est la recherche d’un moindre coût, estimé à 15 euros par voyage et par passager, soit en gros la différence de prix entre une compagnie française sous tutelle JAA et une compagnie égyptienne sous tutelle… locale.

Quinze euros, et Allah qui n’aura – finalement – rien eu le temps de faire pour eux, alors qu’il aura été sollicité plus de vingt fois entre la mise en route et le décollage. Quant à la procédure qui s’imposait, celle définie par le constructeur, elle n’aura jamais été... invoquée.

Quinze euros pour une vie, n’est-ce pas trop cher payé, Monsieur le Ministre ?