Cherchez l'erreur… humaine

La logique implacable qui, partant de ce constat, abouti à la conclusion que, finalement, la seule solution envisageable consiste à supprimer purement et simplement le pilote, semble d'autant plus convaincante que, comme vous nous le signalez dans l'article, Bernard Ziegler, ancien vice-président d'Airbus, en est lui-même convaincu !

Il ne reste plus au lecteur qu'à espérer, plus ou moins secrètement, de voyager, un jour prochain, à bord de ces avions de la nouvelle génération où il n'y aura plus de place à "l'erreur humaine" puisque plus de place pour le pilote : origine de tous les dangers du ciel !

S'il est plus ou moins prévisible que l'évolution du transport aérien s'achemine vers une aviation sans pilote à bord, il est tout aussi certain que cela ne supprimera pas les catastrophes aériennes. A ce moment là, il faudra bien trouver une autre raison aux crashs … mais là n'est pas la question.

Revenons un instant sur quelques passages de votre article. A propos de l'accident de Tenerife qui est "… considéré comme LE cas d'école de l'erreur humaine en aéronautique" vous écrivez "Pourquoi l'ingénieur mécanicien n'a-t-il pas pu imposer son point de vue au pilote ?" Bonne question en effet ! Remarquez, simplement, que cette question (que se posent également d'éminent spécialistes des "facteurs humains") ne peut être formulée qu'à posteriori ! En effet, comment savez vous aujourd'hui que le mécanicien navigant a eu raison ? Tout simplement parce que les faits lui ont donné raison !

Or, lorsque le pilote prend des décisions, il ne sait pas à l'avance à quel moment le mécanicien navigant aura raison, le jour où il aura raison ! Ce serait tellement plus simple pour le pilote de se fier à son mécanicien navigant, si ce dernier pouvait avoir toujours raison ! Vous en conviendrez : les choses sont un peu plus compliquées que ne le suggère votre question ! D'ailleurs si le mécanicien navigant avait toujours raison et si le pilote devait toujours suivre son avis, il y aurait comme qui dirait un petit soucis dans la théorie de "l'erreur humaine" ! Le mécanicien navigant (un humain à ma connaissance) serait-il donc exceptionnellement infaillible ? Auquel cas il faudrait tout simplement remplacer le pilote par le mécanicien navigant ! Il se trouve que l'on a plutôt supprimé le mécanicien navigant dans les avions de la nouvelle génération ! Conclusion : si la théorie de "l'erreur humaine" est valide, le mécanicien navigant est tout aussi soumis à l'erreur que le pilote. Aucun des deux n'est meilleurs que l'autre à priori.

Pour donner du poids à vos arguments, vous écrivez un peu plus loin : " Les spécialistes du "facteur humain" sont désormais des analystes indispensables ". Nous voilà donc rassurés ! Le lecteur est prêt à vous croire sur parole ! L'affaire est entendue. C'est une question de spécialistes ! Autrement dit, les passagers s'en remettent à des pilotes, lesquels vont s'en remettre à des spécialistes du "facteur humain" ! … Sauf que, là encore, il y a une inconsistance dans la théorie de "l'erreur humaine" ! Si l'erreur est humaine, comme nous le précise René Amalberti, médecin militaire et expert européen, tel que vous le citez dans votre article "L'erreur humaine est inévitable, et nous le savons", alors il faudrait peut être aussi se méfier des fameux spécialistes du "facteur humain" ! Sauf à admettre (ce qui découle de la logique de votre exposé) qu'il faut croire les spécialistes du "facteur humain" parce que ce seraient les seuls humains capables de ne pas se tromper … quand ils parlent des erreurs humaines ! N'insistons pas : il y a "erreur humaine" et "erreur humaine". Au lecteur d'apprécier la suggestion implicite dans l'article.

Poursuivons notre lecture… Parlant de la majorité des accidents du transport aérien, vous écrivez "Plus de six fois sur dix, ils sont d'origine humaine, causés par un "dysfonctionnement" dans l'équipage.". Nous apprenons donc que l'erreur humaine est explicitement associée, ici, au "dysfonctionnement" de l'équipage ! Comment en arrive-t-on à cette conclusion ? … affaire de spécialistes : vous nous l'avez déjà expliqué ! Circulez : il n'y a rien à voir !

Pourtant les guillemets que vous placez autour de "dysfonctionnement" prouvent bien que le terme n'est pas tout à fait pris dans son acception habituelle. De quoi s'agit-il alors ? Essayons, nous, non-spécialistes de ces questions hautement humaines, d'y voir un peu plus clair.

Qu'est-ce au juste que le "dysfonctionnement" d'un équipage ? Tout au plus une expression suffisamment précise pour faire un article sur "l'erreur humaine" ou un cours sur les "facteurs humains" mais assez imprécise pour en tirer une règle de conduite pratique, d'une quelconque efficacité.

Bien souvent, ce qui est considéré comme un "dysfonctionnement" après un accident (à posteriori) ne l'est pas avant l'accident (à priori). L'analyse d'un accident révèle ce que vous indiquez être comme "un terrible problème de communication", à propos du Boeing 707 de la compagnie colombienne Avianca. Voilà une illustration du "dysfonctionnement" d'un équipage. La question est pourquoi ce "terrible" dysfonctionnement n'a pas été considéré comme si "terrible" que cela avant que l'accident ne survienne ? Pourquoi un tel équipage a-t-il pu être constitué ? Comment les aviations civiles ont-elles acceptées ce risque ? Comment une compagnie aérienne a-t-elle été en mesure de confier une mission de transport aérien public à un si "terrible" équipage incapable de se comprendre et de comprendre le contrôleur aérien ?

A moins de considérer tous ceux qui ont rendu cet événement tragique possible, comme contribuant au "dysfonctionnement" de l'équipage, force est d'admettre qu'à priori, cela ne semblait pas si évident que le "dysfonctionnement" de l'équipage était un risque majeur pour la sécurité.

Le "dysfonctionnement" n'apparaît qu'à posteriori. C'est l'accident qui en est le révélateur. Cela provient du principe même sur lequel est basé le fonctionnement actuel de l'aviation civile : les compagnies aériennes, qui garantissent le fonctionnement de leurs équipages, sont considérées, par les différentes autorités en charge des aviations civiles de par le monde, comme suffisamment sûres (donc exemptes de "dysfonctionnements" majeurs) jusqu'à preuve du contraire (donc jusqu'à l'accident) ! Ce risque est accepté, non pas par les équipages, mais par tous : les passagers, les compagnies aériennes et les autorités de tutelles. Ce que votre article n'indique pas c'est que la notion de "dysfonctionnement" d'un équipage n'existe pas en elle-même. Elle fait corps avec tous les "dysfonctionnements" nécessaires à la survenue d'un accident. Pour qu'il n'y ait plus de "dysfonctionnement" d'équipage il faudrait trouver l'équipage parfait : celui qui fonctionne à la fois comme le souhaite l'expert en "facteur humain", le dirigeant de la compagnie aérienne, son directeur commercial, son directeur de la maintenance, les passagers, le journaliste, le responsable de l'administration de l'aviation civile, etc. …

Comme nous ne pouvons pas nous passer de pilote, pour le moment, vous nous expliquez qu' "En 1993, l'OACI, l'organisation qui chapeaute l'aéronautique mondiale, demande expressément à toutes les compagnies d'apprendre aux pilotes à mieux se comporter dans le cockpit.". Voilà qui nous rassure d'autant plus que nous venons de comprendre que "mieux se comporter dans le cockpit" est une notion universelle, bien définie et acceptée par tous !

Finalement nous en arrivons à la conclusion qui s'impose : la solution c'est l'avion sans pilote. Là encore nous sommes rassurés car vous nous expliquez que "Des travaux sur le guidage des avions par satellite sont en cours en Europe et aux Etats-Unis."

Gageons que les avions sans pilotes seront plus sûr d'autant que la théorie de "l'erreur humaine" nous indique clairement que la voie à suivre est bien celle des avions sans pilotes qui seront conduits par … des pilotes au sol ! Qu'ils soient contrôleurs aériens, ingénieurs, experts en tous genres ou autres gourous des temps modernes, il faudra bien qu'à un bout du maillon de la chaîne des automates, il ait des êtres humains pour faire en sorte que les avions volent ! Comme la théorie de "l'erreur humaine" exposée dans votre article, nous garantit qu'il y aura encore des erreurs (certes celles des pilotes auront disparu avec les pilotes), il nous reste l'embarras de l'imagination pour nous faire une idée de l'ampleur des catastrophes aériennes de demain. Elles seront certainement à la mesure de la puissance des ordinateurs du futur qui contrôleront, en temps réel, les mouvements de dizaines d'appareils sans pilote. La vie de milliers de passagers sera simultanément soumise à une poignée d'être humains orchestrant le ballet des airs avec de puissant outils à la portées de leurs erreurs tout aussi humaines que celles des pilotes d'aujourd'hui.

En définitive votre article reprend des idées toutes faites à propos de l'erreur humaine à l'origine des accidents aériens. S'il s'agit bien de cela en réalité, il n'en demeure pas moins que nous n'avancerons, dans la sécurité du transport aérien, que quand nous apprendrons, chacun en ce qui nous concerne, des erreurs que nous commettons en désignant les autres comme seuls coupables.

Le pilote, le passager, le dirigeant de compagnie aérienne, les autorités de l'aviation civile, etc. … chacun de nous participe à ce grand dysfonctionnement que vous décrivez comme confiné au seul poste de pilotage.

Mon espoir et de voir enfin ce discours récurrent se teinter d'humilité.

Il aurait probablement été plus utile, pour le lecteur, d'apprendre qu'au delà des arguments d'experts, les choses sont moins tranchées. Aujourd'hui encore les normes de prise en compte de la fatigue des équipages ne sont pas unanimement reconnues et les critères d'aptitudes médicales des navigants ne sont pas unifiées, pour ne citer que ces deux exemples. L'expert hollandais Erik Hollnagel auquel vous vous référez, parle de "nouvelle science" à propos de cet engouement pour "les facteurs humains". Si science il y a, alors comment expliquer que la simple fatigue des pilotes ne fasse pas l'unanimité des "scientifiques" de tous poils si prompts à nous prodiguer leurs savants conseils !

La réalité, la seule qui compte, est celle qui continue de faire en sorte que des pilotes fatigués selon les critères d'une législation, ne le soient pas encore pour une autre. Tant que de simples questions de cette nature ne seront pas réglées, il sera encore et toujours de bon ton de parler de "facteurs humains" au poste de pilotage pour ne pas avouer notre impuissance à chercher au-delà !

De nombreux pilotes ont appris à accepter et à se méfier de leurs innombrables et "terribles" erreurs, grâces aux conseils des spécialistes en facteurs humains.

N'est-il pas temps, pour d'autres, de suivre les mêmes conseils ?