Flash Airlines : désorientation spatiale du pilote automatique

Comme nous l'avions prévu depuis longtemps (nous avions eu en fait accès à quelques informations classées "confidentiel") les conclusions de l'enquête égyptienne concernant le B737 de Flash Airlines mettent en avant deux causes principales :

1/ La désorientation spatiale
2/ La défaillance du pilote automatique

Il s'agit bien entendu de conclusions que l'on peut considérer comme étant très éloignées de la réalité, mais l'Egypte nous a habitué au pire en matière d'accidents aériens : on se souvient de leur négation des conclusions du NTSB américain à propos du B767 d'Egypt Air qui s'était écrasé en raison du suicide du copilote, ce que les Égyptiens ont toujours contesté au motif de l'honneur d'une nation.

Bien entendu, les Égyptiens peuvent écrire ce qu'ils veulent en toute impunité, y compris des inepties, les règles internationales leur laissent la main. Il ne faut que quelques minutes pour balayer ces deux causes :

En ce qui concerne la désorientation spatiale, et comme nous l'avons écrit dès l'automne dernier, l'accident de Flash Airlines n'est pas concerné par ce phénomène pour une raison simple : l'équipage de conduite d'un B737 est composé de deux pilotes. Si l'un d'entre eux est "désorienté", ce que l'autre constate immédiatement si l'on s’en tient à la lecture de la transcription des conversations de cockpit, la procédure prévoit une reprise des commandes par le pilote qui voit et comprend la situation. On appelle cela "l'incapacité du pilote aux commandes", c'est un exercice obligatoire et imposé dans tous les cursus de toutes les compagnies sérieuses du monde entier.

La désorientation spatiale peut affecter un pilote, dans les conditions (et dans les limites) que nous avions expliqué dès l'automne dernier. Il serait très étonnant qu'un équipage de deux pilotes soit victime de la même désorientation spatiale au même moment. D'ailleurs, dans le cas de Flash Airlines, le copilote voit et indique ce qu'il se passe (il annonce clairement "turning right", "overbank", etc.). Dans une compagnie "normale", le copilote aurait donc annoncé clairement "commandes à droite" et repris le contrôle de l'appareil.

Mais cette procédure n'a pas du tout été mise en œuvre, alors qu’elle est censée être connue et souvent répétée à l'entraînement. Ceci en dit bien long sur l'état d'esprit des autorités égyptiennes, qui semblent ignorer jusqu'à l'existence de cette procédure. Dans ce pays comme dans d'autres (ou comme chez nous il y a bien des années), il existe une culture à la gloire des héros, même s'ils font n'importe quoi, et les copilotes ne sont manifestement que des sacs de sable tout juste bons à lire les checks-lists aux seigneurs qui pilotent.

En clair, et sans décodeur, la désorientation spatiale d'un pilote est possible dans un avion monopilote, mais peu envisageable dans un avion dont l'équipage est composé de deux pilotes. Au passage, les raisons pour lesquelles le commandant de bord aurait pu être victime de désorientation spatiale ne sont pas du tout surprenantes. Nous l'avons expliqué, et nous maintenons notre explication : il s'agit d'un retour aux "basics" du pilote en situation de stress, qui a été formé sur avions d'armes soviétiques. Il s'agit bien plus d'un problème de formation que d'oreille interne !

Pour ce qui concerne la défaillance du pilote automatique, nous avons largement documenté la question, et publié la vraie procédure imposée par le constructeur. Quand un pilote a un doute sur l'intégrité de la trajectoire de l'avion, ce n'est jamais le pilote automatique qui va pouvoir l'aider. Tout simplement parce que le système peut être défaillant (panne bien entendu prévue lors de la certification) et surtout parce que le pilote automatique est tributaire des "inputs" faits par l'équipage : spécialement sur B737, le moindre effort sur les gouvernes ou les commandes est une condition connue et "normale" de non enclenchement du système. En clair, là aussi, le pilote automatique n'est pas conçu pour être une bouée de sauvetage pour pilote dépassé par la situation.

On le voit, les deux causes possibles (et principales) retenues par l'Aviation civile égyptienne pointent directement vers d'autres problèmes :

- formation du commandant
- formation du copilote
- formation des équipages au sein de la compagnie
- expérience de l'équipage
- point de vue "crew ressource management" (CRM) des relations pilote / copilote
- état technique de l'avion (de nombreux capteurs sont en panne, les systèmes correspondant fonctionnent-ils ?)

Concernant la formation et l'expérience de l'équipage, on remarquera trois faits surprenants :

1/ le commandant de bord a été formé, testé et lâché en ligne par une seule et même personne (M. Sonbaty), ce qui est impensable (et interdit) dans un pays européen (le testeur ne peut avoir participé à la formation du candidat selon les JAR FCL : cela permet d'avoir plusieurs avis sur les compétences d'un pilote).

2/ le commandant de bord a été autorisé dans ses fonctions alors qu'il totalisait moins de 37 heures de vol sur avion à réaction de transport public de passagers

3/ l'équipage totalisait autour de 700 heures de vol d'expérience cumulée sur avion à réaction de transport public de passagers.

Bien entendu, tout ceci ne serait pas envisageable dans une compagnie européenne, et encore moins sur le B737-800 aux couleurs de FRAM qui dormait au T3 de Roissy ce soir-là. Inconcevable ici, ne serait-ce que pour des raisons d'assurances (l'équipage Flash n'est pas assurable en Europe au vu de son expérience, mais Flash fonctionne selon les normes OACI qui n'imposent même pas d'avoir une assurance...).

Mais le BEA égyptien préfère désigner Boeing (pour le pilote automatique) et Dieu (pour avoir mal conçu l'oreille interne du commandant) comme responsables de l'incapacité des uns et des autres à avoir mis en œuvre des procédures conformes à l'état de l'art.

La mayonnaise semble prendre, puisque certaines agences de presse et certains journaux semblent suivre cette version officielle. Les compagnies poubelles ont de beaux jours devant elles, protégées par des administrations de tutelle qui ne savent pas de quoi elles parlent. Conséquence de ce qui précède, les avions volent n'importe comment, et quand il s'écrasent, on n'en tire aucun enseignement capable d'améliorer la situation.

Ce rapport d'accident - que nous allons détailler dans les heures à venir - montre bien la limite de la moins-disance économique et devrait inviter l'ensemble des passagers potentiels à ne pas croire ce que leur disent les agents de voyage, les voyagistes, et tous les vendeurs de rêve et de sable fin pas cher.

Toutefois, voici un petit espoir dans ce monde de brutes : le chef du BEA français, sans doute très vexé que le monde entier sache qu'il aime savourer le champagne servi à l'avant des avions, a décidé de montrer qu'il n'est pas aux ordres et le fait savoir : il indique que cet accident est imputable à une erreur (grossière) du pilote commandant de bord.

Il n'est jamais trop tard pour bien faire et nous saluons ici sa position. A croire que nos amis égyptiens sont sans doute allés un peu trop loin pour être suivis…