Quand routine et exceptionnel se recoupent… dans le pire

La routine

Pour les pilotes de ligne, la routine est la succession des vols qui s'enchaînent les uns derrière les autres, tous pareils, d'une bande de béton à une autre. Nos prédécesseurs "pilotaient" leurs avions tandis que nous "gérons" nos avions bourrés d'automatismes censés nous aider, ce qu'ils font 99 fois sur 100.

Le pilote de ligne est donc assez passif dans le "pilotage" : il affiche des paramètres et l'avion obéit. Le principal travail, c'est de vérifier encore et toujours que l'avion fait ce qu'on attend. Déchargé du pilotage, le pilote peut donc se consacrer à mieux gérer la mission (amener au bon endroit en toute sécurité, à l'heure et économiquement ses passagers).

Mais autant l'être humain est "bon" quand il agit, autant il est moins performant quand il surveille : routine, fatigue, attention captivée par ailleurs sont autant d'ennemis qui guettent.

Et la 100ème fois, la routine disparaît et le pire peut arriver si le pilote n'est pas vigilant. Ainsi, en approche très standard en piste 18 à Amsterdam le 25 février dernier, un B737-800 de Turkish Airlines faisait son dernier palier vers 2.000ft pour "descendre" l'ILS, pilote automatique et auto-manettes engagés, selon une procédure de routine. Mais ce jour-là et à ce moment-là, la radiosonde gauche a trouvé que l'avion était entre -7 et -8ft, autrement dit posé. Les automatismes ont fait leur travail : puisqu'on se pose, faudrait peut-être réduire les gaz… Et voilà notre B737 tout réduit pendant 1mn40, avec la vitesse qui devint comateuse, arrivant à 95kt au lieu des 135 demandés. Et quand l'avion s'ébroua (avertisseur de décrochage) et rappela aux pilotes que la routine c'était fini depuis 40kt, c'était trop tard et l'avion décrocha…

Bien sûr, on pourrait dire que les pilotes sont turcs, que ça n'arriverait jamais chez nous, que les compagnies européennes c'est mieux, etc. Sauf que devant, dans le cockpit, il y avait trois pilotes. Donc un équipage particulier, certainement en instruction. Donc, ce n'était plus tout à fait la routine… Ce n'était pas un vol exceptionnel, certes, mais 3 pilotes n'ont pas vu que la vitesse chutait dangereusement : cela veut dire, Turcs ou pas, qu'ils étaient captivés par autre chose.

Quelle que fût cette chose, ce n'était pas la priorité… Et surtout que l'on ne nous fasse pas dire ce qu'on ne pense pas : se faire piéger est arrivé aussi à des gens très bien, très Européens et même très Français… La seule différence est qu'ils ont rattrapé l'erreur à temps, car parfois entre l'accident et la chemise mouillée, il n'y a que la vigilance qui revient juste à temps, le "bon sens paysan" qui rappelle les ordres de grandeur et le sens de l'air (airmanship) qui, par un reflexe "back to basics", évite le pire.

L'exceptionnel qui finit bien

Un vol de réception n'est jamais routinier et les équipages sont obligés d'y penser avant de décoller. En effet, un pilote surpris est un pilote sans avenir disaient les anciens…

Mais un pilote de ligne n'est pas un pilote de réception, pas plus qu'un pilote de chasse lambda n'est un pilote de présentation : chaque spécialisation s'acquiert. Dans les compagnies, les pilotes de ligne chargés d'une réception n'ont pas grand entraînement en la matière, il faut le déplorer, même si les compagnies désignent les plus anciens (l'ancienneté est-elle toujours un gage de qualité ?). Et souvent les procédures à suivre sont bien floues…

Le 12 janvier dernier, un B737-700 d'EasyJet faisait un vol de réception au-dessus de l'Angleterre, dans le cadre d'un transfert de l'avion vers une autre compagnie. Lors d'un "essai" de pilotage direct sans hydraulique, l'avion a soudain piqué de façon incontrôlable, perdant 10.000ft et dépassant les vitesses permises. Le pilote avait beau tirer sur le manche, la terre se rapprochait toujours. Il a fallu remettre les circuits hydrauliques pour se dire que l'affaire se finirait juste avec les chemises trempées des 4 personnes à bord et que les journaux de 20h n'en parleraient pas.

C'était bien un vol exceptionnel, pas de routine, mais c'était le deuxième : lors du premier, le pilote avait remarqué qu'en faisant cette manœuvre, le plan horizontal réglable permettant à l'avion de rester en palier arrivait en limite permise. Revenu au sol, il avait alors demandé aux mécaniciens de corriger le réglage, ce qu'ils ont fait. Le second vol était une simple vérification…

Mais comme il ne s'agissait pas d'un vol habituel, tout le monde s'est affranchi des procédures habituelles : le pilote a dit aux mécaniciens mais n'a rien écrit, les mécaniciens sont intervenus mais n'ont rien écrit non plus. Ils avaient juste mal compris le pilote et avaient réglé dans l'autre sens !

L'exceptionnel qui finit mal

Cette fois, il s'agit d'un A320 du côté de Perpignan le 27 novembre dernier. C'était un vol exceptionnel, de réception : XL Airways "rendait" l'avion à Air New Zealand. Les deux pilotes allemands étaient deux anciens dans le métier. Mais l'exceptionnel semble avoir été préparé à l'économie : le vol de réception avec des évolutions a fait l'objet d'un simple plan de vol en CAG (il faut savoir que la "location" de l'espace de Toulouse Essais coûte pas loin de 10.000€).

L'A320 a décollé et quand les pilotes ont demandé à faire des 360°, ils se sont fait jeter par le contrôleur en route, qui avait peut-être une autre mission : assurer la sécurité et la fluidité de tous les avions qu'il avait en compte…

Bref, adieu les évolutions et l'avion est monté progressivement vers le FL390. En passant par le FL320, il semble que deux sondes d'incidence aient décidé que le seul chiffre qu'elles communiqueraient désormais serait 4°, sans que personne aujourd'hui ne sache encore bien pourquoi. Seul l'enregistreur de vol l'avait remarqué…

Lors de l'approche sur Perpignan, le responsable néozélandais n'était pas très content car les évolutions à basse vitesse n'avaient pas pu être effectuées et l'avion allait revenir en Allemagne comme ça.

Et voilà qu'en approche intermédiaire à 3.000ft, tout en allant intercepter l'ILS dans une procédure d'arc DME sans que l'approche ne soit dans la base de données, l'équipage a décidé de se débarrasser de cet "essai" à basse vitesse, en deux mots de décrocher. L'avion a été mis en configuration d'atterrissage, plein volets, plein réduit et la vitesse est tombée. L'avion a décroché vers 99kt, le pilote a accompagné tandis que la pleine puissance a été appliquée. Jusque là, c'était comme sur un Jodel.

Mais l'avion s'est cabré, plein gaz, le stabilisateur horizontal réglable était à plein cabré, le pilote a alors mis le manche plein avant. Le train a été rentré. L'A320 a atteint 57° d'assiette. À 40kt, l'avion a re-décroché. Le pilote a tenté de reprendre le contrôle de l'avion sur la tranche droite et 42° d'assiette vers la mer. Il a rentré les volets et réduit mais n'a pu récupérer : l'avion a percuté la mer avec une assiette de 14° à piquer, une légère inclinaison à droite et à 263kt.

Conclusion

Vol de routine apparente ou vol exceptionnel, aucune ressemblance a priori… Pourtant, deux accidents mortels et un accident évité viennent de se produire en quelques mois. Bien au-delà des rapports et conclusions des enquêtes, s'il est une règle à garder en mémoire, c'est celle-ci : le commandant ne se dépêche jamais et en approche interdit à quiconque (et à plus forte raison à lui-même) de s'intéresser à autre chose qu'à l'approche.

Rappelons-nous : un pilote surpris est un pilote sans avenir…