AF 447: Les équipages d'Air France avaient prévenu plusieurs fois... (épisode 2/6)

Comme nous l'avions déjà indiqué dans un article du 18 juillet dernier, les équipages d'Air France avaient prévenu de longue date.

Mais ils ont aussi prévenu plusieurs fois...

Car il n'y a pas eu qu'un incident avant le tragique accident du Rio - Paris.

Comme pour chaque accident, il y a les événements précurseurs, ceux qui préviennent que cela va mal se terminer. Jusqu'à ce que les individus en charge de la sécurité - au sein de la compagnie aérienne qui "analyse" et "réagit", du constructeur qui "propose" et de l'Autorité de tutelle qui "surveille", "contrôle" ou "impose"... - prennent en compte ces événements et y apportent les remèdes nécessaires.  

Ou jusqu'à ce que cela, effectivement, se termine mal...  

Comme promis, nous vous livrons la suite de ces rapports d'incident (Air Safety Report) que les équipages d'Air France avaient consciencieusement rédigés afin d'éviter que cela ne se termine mal, faisant ainsi confiance à la chaîne entière du retour d'expérience qui inclut, rappelons-le, Air France, Airbus, la DGAC/EASA et le BEA...  

On comprend mieux, face à un tel constat, l'empressement de tous - et l'acharnement de certains - à expliquer sans preuve (et en opposition avec les ACARS) que les sondes Pitot sont hors de cause...   

"Chronique d'un accident annoncé" serait tout aussi approprié comme titre à cet ASR qu'à celui du vol vers Madagascar présenté le 18 juillet.  

"Chronique d'un accident annoncé" car tout y est écrit et décrit pour qui veut bien le lire et l'analyser.  

"Chronique d'un accident annoncé" car l'aveu que représente la récente décision du remplacement mondial des Pitot Thales - qui n'ont rien à voir selon certains avec l'accident et que l'on remplace juste pour s'occuper un peu - met tout particulièrement en lumière l'impéritie des multiples acteurs dont le rôle était d'exploiter le retour d'expérience effectué sérieusement par les pilotes d'Air France.  

Pilotes d'Air France sur lesquels certains n'hésitent pas, jusqu'à la tête de leur entreprise, à jeter le discrédit en laissant entendre qu'ils seraient mauvais au point de ne pas savoir se servir d'un radar...  

Voici donc le rapport d'incident (ASR) du vol AF 279, de Tokyo à Paris, sur l'A340 F-GLZL survenu plusieurs mois avant l'accident de l'AF 447.  

Chacun notera, à la lecture de cet ASR, que le commandant de bord signale que "deux avions nous ont précédé sur la route sans avoir été gênés", ce qui invite à réfléchir aux conditions de l'accident du vol AF 447...   

Ce qui devrait également tempérer un peu, ne serait-ce que par décence, les ardeurs de ceux qui tiennent absolument à voir le vol AF447 piloté par des crétins s'encastrant dans un orage...  

Comme précédemment, l'ASR (en noir) est "traduit" en langage clair ou accompagné de commentaires (en bleu) au fur et à mesure de son déroulé lorsque cela peut faciliter sa compréhension pour nos lecteurs non professionnels.

AIR SAFETY REPORT - 2/6  

FGLZL AF279 NRT - CDG - PERTE INDICATIONS ANEMOMETRIQUES - CDB PF.   

Franchissement d’une ligne de CB très marquée en fin de montée vers le FL 310.  

Approchant les 9 500 m d’altitude (FL 310 = 31 000 pieds), en fin de montée vers l'altitude de croisière, l’avion se trouve aux environs d’une zone d'orages (CB = cumulonimbus). NDLR : ce n’est pas pour autant que l'avion vole dans lesdits cumulonimbus, l'équipage - comme tous les équipages du monde - prenant évidemment le soin de les éviter et franchissant la ligne d'orages à un endroit où le passage est possible sans pénétrer dans un cumulonimbus.  

  Chute soudaine de l’IAS CDB à 140 KTS.  

La vitesse indiquée qui est présentée sur les instruments du commandant de bord passe d’une valeur probablement voisine de 290 kts (environ 540 Km/h) à 140 kts (260 Km/h). Cette vitesse de 140 kts est voisine de la vitesse de décrochage.  

NDLR : sans nous lancer dans une longue démonstration, une précision s'impose néanmoins. En effet, certains de nos lecteurs pourraient se demander pourquoi la vitesse initiale était "probablement voisine de 290 kts (environ 540 Km/h)" comme nous venons de l'indiquer alors que, en fin de montée et à une telle altitude, un avion de ligne vole normalement aux environs de 850 Km/h. Il ne s'agit pas d'une erreur de notre part mais d'un phénomène tout à fait normal que nous allons vous expliquer de manière rapide et simplifiée pour la compréhension de tous.  

L'anémomètre - indicateur de vitesse - indique une vitesse dite "vitesse indiquée" (IAS = Indicated Airspeed) dont la valeur est valable dans les basses couches atmosphériques où l'air est dense. Au fur et à mesure que l'altitude augmente, la densité de l'air diminuant, la valeur indiquée par l'anémomètre (qui tire son information du tube Pitot via un calculateur "ADR") ne reflète plus la vitesse réelle de l'avion puisqu'elle ne tient pas compte de cette raréfaction. En d'autres termes, cette "vitesse indiquée" doit être corrigée pour qu'elle représente la valeur de la vitesse réelle du déplacement horizontal de l'avion dans l'air. Il faut ainsi lui apporter plusieurs corrections différentes (par calculateur) afin d'obtenir ce que les français appellent une "vitesse propre" et que les anglo-saxons nomment plus pertinemment une "vitesse vraie" (TAS = True Airspeed). A cette valeur il faut alors rajouter algébriquement la composante du vent subi - de face qui "freine" ou arrière qui "pousse" - pour obtenir la vitesse réelle de déplacement de l'avion par rapport au sol : la "vitesse sol" (GS = Ground Speed).  

Ainsi, à 31 000 pieds, 290 kts de "vitesse indiquée" (IAS) - soit environ 540 Km/h - correspondront à environ 460 kts de "vitesse propre" (TAS) - à peu près 850 Km/h. Ce qui devait correspondre à la vitesse de cet Airbus en fin de montée. La valeur exacte importe peu, c'est ici l'ordre de grandeur qui nous intéresse.  

La vitesse indiquée est constamment fournie à chaque pilote sur son écran respectif de pilotage (PFD) tandis que la "vitesse propre" et la "vitesse sol" sont indiquées sur l'écran de navigation (ND). Toutes ces vitesses sont évidemment affectées, en cascade, par l'information originelle en provenance des Pitot. Il est donc normal que l'équipage constate une "vitesse indiquée" d'environ 290 kts en fin de montée à 31 000 pieds, comme nous l'avons précisé pour vous donner une idée de la variation de vitesse subie lors de cet incident.   

Quand le commandant de bord rapporte dans son ASR une "chute de l'IAS à 140 kts", il fait donc état de la perte soudaine de plus de la moitié de la vitesse de l'avion !    

  Alarme NAV IAS DISCREPANCY.  

C’est l’alarme classique des problèmes liés aux sondes Pitot, alarme présente sur les messages ACARS du vol AF447.    

Transfert des commandes à l’OPL et traitement de la C/L par basculement du PFD CDB sur l’ADR 3. Le ND CDB indique 250 KTS de vent arrière.   

Le commandant de bord, constatant que ses indications de vitesses sont incohérentes, confie les commandes au copilote dont les instruments n'ont pas été affectés. Le commandant de bord effectue alors la check-list correspondant au problème rencontré, laquelle stipule de transférer la source d'information anénométrique sur le Pitot de secours (via ADR3) en remplacement du Pitot commandant de bord (via ADR1)….  

Le commandant de bord précise en outre qu'il constate sur son écran "Navigation Display" (ND) l'indication soudaine d'un vent arrière de 250 kts (environ 453 km/h).  

NDLR : il n'y a évidemment pas eu de changement de force du vent jusqu'à une telle valeur peu crédible. Le Pitot fournissant une mesure incohérente d'une vitesse soudainement très lente, la comparaison entre les informations des autres calculateurs en provenance des autres Pitot - seul le Pitot du commandant de bord étant à ce stade affecté - amène le système à considérer que la "vitesse sol" constatée ne peut provenir que d'un soudain vent arrière de près de 450 km/h (sic) !  

En d'autres termes, puisque GS = IAS corrigée (TAS) + vent effectif, si la GS est toujours la même (par les autres calculateurs non affectés) et que l'IAS corrigée a chuté ex abrupto d'environ 150 kts, c'est que le vent a soudainement augmenté de 150 kts arrière (qui se rajoutent au vent arrière de 100 kts probablement réellement subi) !  

Voici la "logique" du calculateur qui est incapable de comprendre autrement la situation...  

Chacun saisira aisément que les informations fournies au commandant de bord sont pour le moins confuses et déroutantes.  

Chacun comprendra aussi pourquoi l'informatique ne remplace pas toujours les êtres humains et pourquoi, en l'occurrence, des pilotes bien formés, bien entraînés et bien reposés constituent l'élément primordial de la sécurité du vol.    

  Deux minutes plus tard, alors que l’OPL n’a pas le temps d’annoncer de fluctuation d’IAS sur son PFD, l’AP et l’A/THR sautent spontanément avec MASTER WARNING et MASTER CAUTION et les alarmes associées.  

Cette fois, c’est du côté copilote que les indications de vitesse deviennent erronées (ADR2). Comme dans le cas de l'AF 447, puisque des sources de mesure de vitesse sont considérées comme douteuses par le système, le pilote automatique se déconnecte spontanément et la régulation de poussée automatique devient inopérante tandis que la poussée des réacteurs se fige à la valeur instantanée. Les multiples alarmes "associées" retentissent dans le cockpit et l’avion doit alors être piloté manuellement.  

  Le CDB reprend les commandes. Les alarmes F/CTL ALT LAW et AUTO FLT REAC W/S DET FAULT apparaissent.  

Les mêmes alarmes que pour l’AF 447 se déclenchent et, comme dans tous les autres cas de problèmes de sondes, l’avion passe en loi de pilotage «alternate». NDLR : l’alarme «windshear detect fault» est ainsi également présente dans le cas de l’AF 447 comme dans tous les autres cas liés aux problèmes de sondes Pitot….   

  L’équipage constate alors le givrage des pare-brise (SAT -29° C). L’anti-givrage voilure est immédiatement mis en marche. Le réchauffage glaces et le dégivrage des Pitot est confirmé en forçant le mode ON au lieu de AUTO.   

L'équipage constate que les pare-brise givrent alors que la température extérieure (SAT) est de -29°C. Il enclenche l'anti-givrage des bords d'attaque des ailes et positionne manuellement le réchauffage des glaces et le dégivrage des Pitot sur ON, la position AUTO correspondant déjà à leur mise en fonctionnement constant. (Cette manoeuvre, apparemment redondante, a pour but de pallier une éventuelle défaillance du circuit AUTO).  

  NDLR : à 31 000 pieds, les conditions normales de température (atmosphère dite "standard") sont de -47°C. En d'autres termes, l'avion vole dans une zone où la température est plus chaude qu'elle ne devrait être si les conditions étaient standard. Le commandant de bord indique ce paramètre dans son rapport d'incident car cette température plus élevée (eau en surfusion, cristaux de glace ?...) peut être un facteur utile à la compréhension de l'incident, sous réserve que le rapport soit correctement exploité par la Compagnie, le BEA, la DGAC, l'EASA et le constructeur...    

La poussée est ajustée manuellement pour sortir de la fonction THR LOCK. Les IAS des PFD sont comparées, puis les automatismes réengagés.   

Comme indiqué précédemment, le désengagement de la poussée automatique a figé la poussée des réacteurs à sa valeur instantanée au moment de la déconnexion automatique due à la panne du second Pitot. L'équipage est donc confronté à l'alarme Thrust Lock retentissant toutes les 5 secondes (!) jusqu'à ce que la poussée soit réajustée manuellement en sortant les manettes de poussée du cran "Climb". NDLR : chacun peut constater que la charge de travail, dans la brièveté de l'incident, n'a pas permis à l'équipage de s'occuper de cette poussée des réacteurs plus tôt dans la séquence du traitement des pannes.  

En fin d’incident, une fois que les données ADR2 (copilote) et ADR3 (Pitot de secours servant désormais de source au commandant) sont comparées et qu'elles donnent de nouveau satisfaction, le pilote automatique et la poussée automatique sont ré-engagés.  

  ATC informé d'un fort givrage. Deux avions nous ont précédé sur la route sans avoir été gênés.  

L’équipage prévient le contrôle aérien, qui en retour l’informe que les deux appareils précédents, établis sur la même route, n’ont rien signalé d’anormal...  

NDLR : deux avions ont emprunté la même route sans avoir été gênés... Chacun peut tirer de cette constatation toutes les réflexions qui lui permettront de considérer avec méfiance les arguments consistant à expédier l'AF 447 dans LE très gros orage gigantesque alors que les autres avions qui ont emprunté la même route l'auraient évité... La lecture de cet ASR aurait sans doute permis à ceux qui ont établi cette hypothèse hasardeuse de ne pas s'y risquer, sauf à dessein...  

  Deux tentatives de récupération de l’ADR 1 (en croisière puis en approche) se sont soldées par la réapparition de l’alarme NAV IAS DISCREPANCY alors que les indications anémométriques étaient cohérentes.  

L’équipage a suspecté la pollution des tubes Pitot par de la glace détachée du radôme   

Malgré le retour visible d'un fonctionnement normal du Pitot commandant de bord, le calculateur ADR 1 est resté inopérant.  

NDLR : cet incident a été relativement «simple» dans le sens où les références anémométriques ADR1 puis ADR2 ont été perturbées, mais l'une après l'autre et non pas simultanément, laissant à l’équipage un peu de temps pour traiter le problème rapidement et sans devoir faire face à une situation inextricable découlant d'une cascade de pannes et d'alarmes, notamment celle de décrochage. La source de secours (ADR3) est visiblement demeurée intègre, contrairement à ce que l’on sait du vol AF447 (perte de l’ISIS en fonction Mach / Speed). Il n'y a eu aucune alarme de décrochage, les conditions de son activation n'ayant donc pas été réunies dans la séquence particulière des pannes de cet incident.  

Le rapport du commandant de bord se termine par la suspicion de glace dans les Pitot. Si l'hypothèse d'un détachement de glace depuis le radôme ("nez" de l'appareil) est probablement inexacte, chacun percevra que le diagnostic, par le commandant, de la pollution des Pitot était le bon...  

Chacun comprendra également que l'équipage, comme tous les pilotes d'Air France hors "management", n'avait pas accès au document interne de la Maintenance révélant le risque connu et avéré de pollution des Pitot et recommandant leur remplacement... L'équipage a donc innocemment fait confiance à sa Compagnie pour assurer le traitement de l'ASR (qui doit être transmis aux Autorités compétentes) et prendre les mesures permettant qu'un tel incident ne se renouvelle pas...  

L'absence d'alarme de décrochage, le laps de temps entre la perte successive des Pitot CDB et OPL, la brièveté du phénomène ainsi que la réaction de l'équipage, qui n'a visiblement pas appliqué la "manoeuvre d'urgence" ("memory items") toujours en vigueur au moment de l'accident du 1er juin, sont sans doute les raisons pour lesquelles cet incident n'a pas été un accident.

C'est aussi sans doute la différence entre un incident annonciateur et un accident révélateur...

En conclusion, et sans autre forme de commentaire pour l'instant, nous publions la réponse technique à cet ASR. Les drains des trois sondes Pitot étaient bouchés. On a soufflé dans le bazar, et on est repartis comme en 14. C'est à lire ici.